一、单位法人基本情况

单位名称：济宁市医疗保障综合执法支队

统一社会信用代码：12370800567723074E

地址：济宁市洸河路88号人防大厦12-13层

宗旨和业务范围：拟订医疗保障综合执法工作制度并组织实施；受理全市关于违反医疗保障法律、法规和规章行为的投诉、举报；参与医药机构的医疗保险、生育保险、长期护理保险等定点资格确认工作并监督检查医疗保障服务协议执行情况；负责对全市医疗保障定点医药机构及其工作人员和参保人员遵守医疗保障法律、法规、规章情况进行监督检查；依法纠正和查处违反医疗保障法律、法规、规章和违反医疗保障服务协议的行为；负责组织实施对全市定点医药机构医疗保障服务行为的网络监控工作；负责对参保人员意外伤害情况的执法调查工作；负责异地就医稽查工作；完成市医疗保障局交办的其他任务。

法定代表人：王春华

经费来源：财政拨款

开办资金：105.18万元

举办单位：济宁市医疗保障局 

二、单位章程

济宁市医疗保障综合执法支队章程

第一章 总则

第一条  为规范本单位行为，确保公益目标的实现，根据《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则和国家有关法律法规及其他有关规定，制定本章程。

第二条  本单位名称是济宁市医疗保障综合执法支队。

第三条  本单位类别是公益一类事业单位。

第四条  本单位住所是山东省济宁市任城区洸河路88号人防大厦12、13层。

第五条  本单位经费来源是财政拨款。

第六条  本单位开办资金是105.18万元。

第七条  本单位举办单位是济宁市医疗保障局。

第八条  本单位登记管理机关是济宁市事业单位监督管理局。

第九条  本单位领导体制是行政领导人负责制。

第十条  本章程中的各项条款与法律、法规、规章不符的，以法律、法规、规章的规定为准。

第二章 宗旨和业务范围

第十一条  本单位的宗旨是统一行使济宁市医疗保障领域行政执法职责。

第十二条  本单位的业务范围包括：

（一）拟订医疗保障综合执法工作制度并组织实施。受理全市关于违反医疗保障法律、法规和规章行为的投诉、举报。

（二）参与医药机构的医疗保险、生育保险、长期护理保险等定点资格确认工作并监督检查医疗保障服务协议执行情况。

（三）负责对全市医疗保障定点医药机构及其工作人员和参保人员遵守医疗保障法律、法规、规章情况进行监督检查；依法纠正和查处违反医疗保障法律、法规、规章和违反医疗保障服务协议的行为。

（四）负责组织实施对全市定点医药机构医疗保障服务行为的网络监控工作；负责对参保人员意外伤害情况的执法调查工作；负责异地就医稽查工作。

（五）完成市医疗保障局交办的其他任务。

第三章 党的领导

第十三条  济宁市医疗保障综合支队党支部要发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，集体讨论决定本单位改革发展重大问题，支持行政主要领导人依法依规独立负责地行使职权。要全面加强党的政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，把制度建设贯穿其中，推动本单位各项工作任务的完成。

本单位党务工作由综合科（党建科）负责组织实施，履行党建相关职责，所需经费从日常工作经费中列支。

第四章 举办单位

第十四条  举办单位享有下列权利：

（一）提出本单位的宗旨和业务范围；

（二）指导本单位加强党的建设；

（三）任命本单位副支队长；

（四）负责本单位工作人员招聘；

（五）审核章程草案及章程修改草案；

（六）审定本单位重大事项；

（七）审定本单位的管理权责清单；

（八）行使法律法规规定的举办单位权利。

第五章 组织机构

第十五条  本单位的决策机构是济宁市医疗保障综合执法支队支队长办公会，行使下列职权：

（一）研究部署医疗保障综合执法重点工作；

（二）研究医疗保障综合执法工作中的重要事项及需上报的重要请示、报告；

（三）讨论本单位年度预算，审核本单位年度决算；

（四）讨论决定大额资金的使用；

（五）研究本单位工作人员的聘用；

（六）制定、修改章程；

（七）制定内部管理制度；

（八）决定其他重大事项等。

第十六条  本单位主要行政负责人的产生方式为组织任命；其他主要管理人员的产生方式为举办单位任命。主要行政负责人经事业单位登记管理机关核准登记后，取得本单位法定代表人资格。

事业单位法定代表人是代表本单位行使民事权利、履行民事义务的第一责任人。其主要行使下列职权：

（一）全面负责本单位业务工作；

（二）管理本单位的日常事务；

（三）负责本单位的人事、财务、资产等管理；

（四）主持开展工作；

（五）对外全权代表法人，法律法规规定必须由法定代表人行使的职责，不得委托他人代行；

（六）法律法规和本章程规定的其他职责。

事业单位法定代表人的义务有：

（一）模范遵守宪法和法律；

（二）忠于职守，勤勉尽责，执行上级主管部门和本单位决策机构依法做出的决定和命令；

（三）按照事业单位职责范围和章程认真履行职责，保证各项工作的顺利开展；

（四）贯彻民主集中制原则，保证决策的科学性、正确性；

（五）保守国家秘密和工作秘密；

（六）清正廉洁，公道正派，模范遵守财经纪律，自觉接受审计监督，并加强对单位的财务管理；

（七）超越事业单位职权范围行使职权造成损害的，或者由于决策失误造成重大损失的，承担相应责任；

（八）法律规定的其他义务。

第十七条  根据有关文件规定，本单位设置综合科（党建科）、执法协调科、网络监察大队、医保基金监察一大队、医保基金监察二大队、医保基金监察三大队、医保基金监察四大队7个内设机构。

第六章 资产的管理和使用

第十八条  本单位的合法资产受法律保护，任何单位和个人不得侵占、私分、挪用。

第十九条  本单位的经费使用应符合本单位的宗旨和业务范围。

第二十条  本单位执行国家统一的事业单位会计制度，依法接受财政、审计、税务等部门的监督。

第二十一条  本单位财务人员按照有关法律法规和会计制度的规定配备、管理。

第二十二条  本单位的人事管理、岗位管理、人员聘用、考核奖惩、社会保险、工资福利等按照国家有关规定执行。

第二十三条  本单位接受捐赠、资助，应当符合事业单位的宗旨和业务范围，必须根据与捐赠人、资助人约定的期限、方式和合法用途使用，并接受有关部门的监督。

第二十四条  本单位法定代表人离任后，变更新的法定代表人前应当进行经济责任审计。

第七章 信息公开

第二十五条  本单位按照法律、法规、规章和《山东省事业单位登记管理信息公开办法》的规定，真实、完整、及时地公开以下信息：

（一）本单位章程；

（二）本单位依法设立、变更登记信息；

（三）本单位年度报告；

（四）本单位认为应该公开的其他信息。

第八章 终止程序和剩余资产处理

第二十六条  本单位有以下情形之一，应当终止：

（一）经审批机关决定撤销；

（二）因合并、分立解散；

（三）因其他原因依法依规应当终止的。

第二十七条  本单位终止，应报举办单位审查同意。

第二十八条  举办单位同意本单位终止后，本单位在举办单位和有关机关的指导下，成立清算组织，开展清算工作。清算期间不开展清算以外的活动。

第二十九条  清算工作结束，形成清算报告，报举办单位审查。举办单位审查同意后，向登记管理机关申请注销登记。

第三十条  本单位终止后的剩余资产，在举办单位和有关机关的监督下，按照有关法律法规和本单位章程进行处置。

第九章 章程修改

第三十一条  单位有下列情形之一的，应当修改章程：

（一）章程规定的事项与国家法律法规和政策不符的；

（二）章程内容与实际情况不符的；

（三）单位主要职责经机构编制部门调整的；

（四）决策机构认为应当修改章程的其他情形。

第三十二条  章程的修改，经举办单位审查同意后，报登记管理机关备案。涉及事业单位法人登记事项的，须向登记管理机关申请变更登记。

第十章 附则

第三十三条  本章程经2021年5月20日全体工作人员大会表决通过。

第三十四条  法律、法规、规章对章程的制定、修改另有规定的，从其规定。

第三十五条  本章程的解释权属于本单位。

第三十六条  本章程自登记管理机关备案之日起生效。

三、事业单位法人年度检查信息

2023年度，济宁市医疗保障综合执法支队在济宁市医疗保障局的领导下，根据《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准的宗旨和业务范围开展活动，主要做了以下几方面的工作：

（一）党建工作开展情况

1、强化思想引领，彰显凝心铸魂独特优势。一是认真履行全面从严治党责任。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，扎实开展主题教育。开展4期“学思想、强党性、重实践、建新功”主题党日活动，通过集中学习和交流讨论，做到学深悟透、弄通做实。坚持严肃党内政治生活，常态化开展谈心谈话，召开组织生活会，严肃开展批评和自我批评。坚持统一战线聚智聚力，以医保基金监管政策宣传为载体，推动医保宣传进社区；选聘246名医保基金社会监督员，参加医保执法检查活动，实现政府监管与社会共治紧密结合。二是认真落实意识形态工作责任制。坚持“分级负责”和“谁主管谁负责”原则，支队主要负责人带头抓，各科室、大队负责人一岗双责、分工负责，推动意识形态工作责任制落到实处。三是认真抓好精神文明建设工作。深入学习习近平总书记关于精神文明建设工作的重要论述，集中学习研讨党的二十大、省第十二次党代会和市第十四次党代会精神。用好学习强国、灯塔大课堂等网络平台开展学习，实施“医保政策进万家”志愿服务活动。落实文明城市创建工作要求，连续五年复评为省级文明单位。2023年，支队无信访舆情。

2、抓实干部队伍，激发干事创业生机活力。一是突出实干实绩导向选人用人。坚持20字好干部标准，选拔重用政治上可靠、业务上有本事，肯干事、能干事、干成事的干部。年内，对在医保执法工作中取得突出成绩的4名同志予以职级晋升，浓厚干事创业氛围。二是落实干部管理监督规定到位。坚持抓早抓小，落实全员谈心谈话机制，抓实党员干部日常监督管理。2023年，支队人员无经商办企业、干部信访等情形，社团兼职1人，已按规定进行报备，无违规兼职取酬问题。三是加强干部教育与培养。健全全员学法考法机制，常态化开展法治思想、法律法规培训，参学率、合格率均达100%。开展11期医保法规培训，覆盖全市医保执法稽核人员、医保基金社会监督员、协议管理医疗机构及参保单位业务人员。组织县市区医保人员换岗锻炼、集中轮训，有效提升干部队伍业务水平。

3、突出基层基础，加快党建质量提升步伐。一是全面贯彻落实党的规章制度。认真对照《中国共产党章程》《中国共产党支部工作条例（试行）》等规定，抓好“三会一课”、为党员过“政治生日”工作，全年召开支委会议12次、党员大会4次、主题党日20次。抓好党务公开，做好党费交纳、党员年度考核等次公示，严格党费收缴，收缴率、上缴率均达100%。二是积极履行党支部各项任务。严把发展党员关，确定4名同志为入党积极分子，按规定公示、备案。加强教育培训，积极参加市直机关工委线上集中培训，依托“三会一课”、主题党日等定期开展日常培训。深化党建与业务“双融双促”，以省级飞检、市级飞检为契机，在检查一线设立临时党小组，把战斗堡垒作用发挥到执法工作第一线。三是健全党组织设置。坚持把组织建设摆在重要位置，进一步明确支部及班子成员职责，提升班子能力培养，努力建立一支政治强、业务精、作风好的支部班子，不断发挥党组织推动发展、服务群众、凝聚人心和促进和谐的战斗堡垒作用。

4、强化廉洁防控，保持风清气正良好生态。一是严格遵守党章党规党纪。第一时间传达学习上级纪检会议精神，采取以会代训、专题培训形式开展集中教育4次，赴鲁宁监狱、廉政教育馆等开展现场警示教育3次，开展党章党规党纪学习8次。采取“自己查、科室审、相互议、班子定”方式，以医保执法检查、内部经费支出、国有资产管理、投诉举报、意外伤害审批等为切入点，梳理排查科室及个人廉政风险点12处并完善防控措施，覆盖率达100%。二是全面整治形式主义。从讲政治高度抓形式主义整治，建立重点工作台账、“三争”工作台账并形成闭环。三是把作风建设成效融入执法一线。积极参加市医保局召开的高质量发展动员暨干部作风建设会议，参与“三亮三比三创一融合”演讲比赛和争创优质服务品牌、优质服务岗位、优质服务标兵活动。利用支队办公区域走廊，创建廉洁文化示范点，把党的二十大精神、党风廉政建设、干部作风建设、精神文明建设及支队荣誉光荣榜上墙展示，推动党建业务深度融合、互相促进。

（二）执法业务工作开展情况

1、开展多项行动，综合执法全方位深化。围绕强化医保基金监管有效落实，运用多种方式打击欺诈骗保。一是“双随机、一公开”检查持续深化。组织县市区累计开展4期，检查医疗机构201家，追回医保基金651.94万元，行政罚款474.95万元。二是专项执法精准落地。选取骨科、检查检验、康复理疗、一次性耗材等开展专项检查，追回基金192.88万元，行政罚款50.83万元。三是投诉举报市县联动。针对群众反映问题联合县区开展专项调查，追回基金99.92万元，行政罚款69.57万元。四是创新性开展市级飞行检查。组建12个飞行检查组，对全市医保基金使用量较大、群众投诉举报反映问题较多的36家定点医疗机构、12家双通道零售药店以及各县市区医保经办机构开展执法检查，追回基金699.59万元，立案35家，行政罚款899.94万元。五是圆满完成省级飞行检查任务。9月18—25日选调业务骨干组队赴济南市开展2023年省级飞行检查，圆满完成对商河精神病医院、天桥区医保中心和济南市人民医院的现场检查任务。六是组织开展社会办医保定点医疗机构专项检查。自查自纠退回医保基金38.72万元，追回医保基金158.01万元，行政罚款28.73万元，解除医保服务协议1家。

2、突出稽核重点，专项检查立体式推进。一是缴费基数稽核坚持业务培训、自查自纠、第三方审核、及时督促、税务追缴“一条龙”工作法，补缴医保基金305.99万元。二是对全市191家长护定点机构近2年结算数据实现全量线上筛查、疑点线下核查，追回长护资金84.13万元。三是将异地就医纳入日常稽核管理，查办“外地医疗机构涉嫌诱导我市参保人员就医住院”投诉案件1起，追回医保基金10.01万元。四是开展全市职工门诊共济费用全量筛查，追回医保基金23.07万元。五是持续开展医保医药价格监测，对288家医药机构药品价格开展监测，涉及药品600余种、耗材5种。

3、强化智能监控应用，基金监管效能大幅提升。一是建设运行全市349家定点医疗机构和27家“双通道”零售药店医保基金使用事前事中事后监控系统。二是健全完善64条监控规则，检索排查医保基金使用违规行为。2023年，经系统及人工审核，发现违法违规违约使用医保基金问题线索200余万条，筛查疑点问题1564.38万元，追回医保基金426.45万元。三是作为山东省医保局申请全域试点的七个主力地市之一，配合省局成功争取到国家医保反欺诈大数据应用监管试点，并承担住院和门诊数据筛查试点任务。

4、做好宣传教育，营造良好社会氛围。一是将宣传融入日常。协助市局举办“全市基金监管集中宣传月”，召开新闻发布会通报DIP付费监管和基金稽核试点情况，省内外9家媒体宣传报道，被市改革办推广经验。二是录制基金监管微视频。编辑制作《好一对小夫妻》微视频参加国家医保局医保基金监管微视频竞赛，有效引导公众知法守法。三是组织举办2023年度济宁市医保医师考试，1300余名注册执业（助理）医师参加，引导规范操作，促进合理检查，合理用药，合理治疗，切实保障参保人员合法权益和医保基金安全支出。

2023年，虽然取得一定成绩，但还存在一些问题和不足。一是行政执法制度、流程落实还有差距，执法检查、固定证据、下达处罚、案卷整理等环节还存在不足。二是医保监管智能化建设仍需强化。“事前事中”智能监控处于完善期，监控指标设置亟待进一步规范，智能监控规则运行效能需要进一步提升。三是医保执法队伍建设有待加强。医保执法检查工作涉及诊疗、检查、用药真实性、合规性、合理性，对执法人员的专业能力提出严峻考验。目前，市县两级医保部门普遍存在专业人才短缺、专业不对口、临床经验缺乏等问题。随着治疗方案、检验方法合理性的专业化违法违规情况日益增多，执法人员临床、药学知识掌握不系统的问题日益突出，技能教育培训和专业人才队伍建设亟待加速。

（三）2024年工作打算

1、开展2024年市级飞行检查。聚焦医学影像检查、临床检验、康复等领域，从各县市区选取医保基金使用量较大、群众投诉举报反映问题较多的3家定点医疗机构、1家定点药店及各县市区医保经办机构开展执法检查。

2、开展民营医疗机构药品、耗材专项治理。聚焦民营医疗机构药品、耗材等重点领域，集中全市医保系统执法力量，组织开展违法违规违约专项治理行动，坚决严厉打击违法违规违约行为。加强部门协作和数据共享，完善行刑衔接工作机制，强化警示震慑，以零容忍态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”高压态势，切实维护医保基金安全。

3、开展4期“双随机、一公开”执法检查。持续深入开展4期全市协议管理医药机构医保基金使用“双随机、一公开”检查，强化执法检查精细化管理，在检查频次、检查机构数量、追缴违法违规违约基金数额及行政执法案件办理数量上实现新突破。

4、开展长期护理保险稽核。实现全市长护定点机构全覆盖稽核，市、县级长护稽核开展率达到100%。完善长期护理保险稽核流程，结合工作实际丰富稽核监控规则，建立健全统一长期护理保险稽核办法，全力维护长护资金安全平稳运行。

5、做好价格监测工作。依托第三方机构和县级医保医药价格监测点作用，在医药机构覆盖面和药品耗材监测品种数量上积极争取省稽核中心支持，承接更多更优监测任务，提升监测报告制作能力水平。

6、做好日常稽核。充分发挥医保大数据赋能作用，定期通过医保监控系统筛查全市定点医疗机构医保基金使用违法违规违约疑点问题，不断更新完善监控规则，增加定点机构、药品耗材品种、收费项目筛查覆盖面，提高筛查精准度，规范疑点问题复核流程，确保违约基金追回全到位，异议问题复核无疏漏。

（四）创新创优：2023年，支队获得各类荣誉共计20项。一是基金监管工作走在全省前列。连续2年获全省医保基金监管综合评价前四名，在2023年全省医保监管和稽核会议上分别作了典型发言。“乙类乙管”稽核、长护专项稽核、市级飞行检查和五项重点稽核工作经验先后三次被省稽核中心肯定推广宣传，一次被市政府办公室宣传推广。二是医保基金监管创新取得实效。加强医保基金社会监督机制被省医保局宣传推广，“建立医保基金监管长效机制”经验获国家医保局推广，荣登2023年第二季度全市改革成果榜单。三是行政执法规范化建设进一步加强。“查处某医院违规使用医保基金案”被济宁市委全面依法治市委员会办公室评选为2023年度全市行政执法“十佳优秀案例”；“汶上县杨店医院违规使用医保基金案”参评全省医疗保障行政执法案卷评查，获全省第二名；“查处刘某某冒名住院骗取医保基金案”荣获济宁市第三届以案释法典型案例三等奖。四是承担国家医保反欺诈大数据应用监管试点任务两项。五是党建活动先后被省、市医保局和市直机关工委宣传表扬。六是支队2名同志因工作业绩突出分别被国家医保局和省医保局通报表扬。

（五）资产损益情况：2023年度，我单位上年度结余17.17万元，本年度收入445.54 万元，其中财政收入445.54 万元；本年度支出445.54万元，其中，人员经费支出324.63万元。我单位本年度净资产为119.29万元，与去年105.18万元相比，增加了14.11万元。

（六）绩效和奖惩情况：济宁市医疗保障综合执法支队2022年度市直事业单位绩效考核“良好”等次。

（七）编制、从业人数：单位人员编制21人，2023年度从业人数19人。