事业单位登记管理信息公开

一、单位法人基本情况

单位名称：济宁市医疗保险事业中心

统一社会信用代码：12370800MB28762092

地址：济宁市任城区洸河路129号

宗旨和业务范围：负责全市医疗保险权益记录、待遇支付、基金管理等业务指导，市本级业务经办；市本级离休干部医疗费结算报销；市本级定点医药机构协议的管理、履约考核；医保基金结算及稽核；医疗救助、支付方式改革和市本级长期护理保险等业务经办管理；医保信息化建设、运行维护和全市医疗保障基金统计、运行分析；市本级医疗保险参保登记、申报核定等征缴工作；全市医保基金与医药企业直接结算业务指导，市本级业务经办；市局交办的其他工作。

法定代表人：马国善

经费来源：财政拨款

开办资金：人民币96.34万元

举办单位：济宁市医疗保障局

二、单位章程

第一章 总则

第一条  为规范本单位行为，确保公益目标的实现，根据《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则和国家有关法律法规及其他有关规定，制定本章程。

第二条  本单位名称是济宁市医疗保险事业中心。

第三条  本单位类别是公益一类。

第四条  本单位住所是济宁市任城区洸河路129号。

第五条  本单位经费来源是财政拨款。

第六条  本单位开办资金是96.34万元。

第七条  本单位举办单位是济宁市医疗保障局。

第八条  本单位登记管理机关是济宁市事业单位监督管理局。

第九条  本单位领导体制是行政领导人负责制。

第十条  本章程中的各项条款与法律、法规、规章不符的，以法律、法规、规章的规定为准。

第二章 宗旨和业务范围

第十一条  本单位的宗旨是负责职工、居民医疗保险、生育保险等的基金支付、管理及医保经办。

第十二条  本单位的业务范围包括：

（一）负责全市医疗保险、生育保险等社会保险的权益记录、待遇支付、基金管理等业务指导服务工作，并承担市本级业务经办工作；

（二）负责市本级离休干部医疗费结算报销；

（三）负责市本级定点医药机构协议的管理、履约考核工作；

（四）负责医保基金结算及稽核工作；承担医疗救助、支付方式改革和市本级长期护理保险等业务经办管理工作；

（五）承担医保信息化建设、运行维护和全市医疗保障基金统计、运行分析工作；

（六）负责市本级医疗保险参保登记、申报核定等征缴工作；

（七）负责市本级医保基金与医药企业直接结算工作；

（八）指导全市医保基金与医药企业直接结算工作；

（九）承担市医保局交办的其他工作任务。

第三章 党的领导

第十三条  济宁市医疗保险事业中心党支部要把加强党的领导贯彻到本单位改革发展和履行职责各方面全过程，强化政治功能，加强对重大问题重要事项的政治把关，与行政领导班子共同做好本单位工作。要全面加强党的政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，把制度建设贯穿其中，充分发挥战斗堡垒作用。

本单位党务工作所需经费从综合业务经费中列支。

第四章 举办单位

第十四条  举办单位享有下列权利：

（一）提出本单位的宗旨和业务范围；

（二）指导本单位加强党的建设；

（三）任命本单位主任、副主任；

（四）批准本单位内设机构并监督职责；

（五）负责本单位工作人员招聘；

（六）审核章程草案及章程修改草案；

（七）审定本单位重大事项；

（八）审定本单位的管理权责清单；

（九）行使法律法规规定的举办单位权利

第五章 组织机构

第十五条  本单位决策机构是济宁市医疗保险事业中心主任办公会，行使下列职权：

（一）制定、修改章程；

（二）决定重大业务活动计划；

（三）制定内部管理制度；

（四）审定年度收支预算及决算；

（五）决定其他重大事项等。

第十六条  本单位主要行政负责人的产生方式为举办单位任命；其他主要管理人员的产生方式为举办单位任命。主要行政负责人经事业单位登记管理机关核准登记后，取得本单位法定代表人资格。

事业单位法定代表人是代表本单位行使民事权利、履行民事义务的第一责任人。其主要行使下列职权：

（一）全面负责本单位业务工作；

（二）管理本单位的日常事务；

（三）负责本单位的人事、财务、资产等管理；

（四）主持开展工作；

（五）对外全权代表法人，法律法规规定必须由法定代表人行使的职责，不得委托他人代行；

（六）法律法规和本章程规定的其他职责。

事业单位法定代表人的义务有：

（一）模范遵守宪法和法律；

（二）忠于职守，勤勉尽责，执行上级主管部门和本单位决策机构依法做出的决定和命令；

（三）按照事业单位职责范围和章程认真履行职责，保证各项工作的顺利开展；

（四）贯彻民主集中制原则，保证决策的科学性、正确性；

（五）保守国家秘密和工作秘密；

（六）清正廉洁，公道正派，模范遵守财经纪律，自觉接受审计监督，并加强对单位的财务管理；

（七）超越事业单位职权范围行使职权造成损害的，或者由于决策失误造成重大损失的，承担相应责任；

（八）法律规定的其他义务。

第六章 资产的管理和使用

第十七条  本单位的合法资产受法律保护，任何单位和个人不得侵占、私分、挪用。

第十八条  本单位的经费使用应符合本单位的宗旨和业务范围。

第十九条  本单位执行国家统一的事业单位会计制度，依法接受财政、审计、税务等部门的监督。

第二十条  本单位财务人员按照有关法律法规和会计制度的规定配备、管理。

第二十一条  本单位的人事管理、岗位管理、人员聘用、考核奖惩、社会保险、工资福利等按照国家有关规定执行。

第二十二条  本单位接受捐赠、资助，应当符合事业单位的宗旨和业务范围，必须根据与捐赠人、资助人约定的期限、方式和合法用途使用，并接受有关部门的监督。

第二十三条  本单位法定代表人离任后，变更新的法定代表人前应当进行经济责任审计。

第七章 信息公开

第二十四条  本单位按照法律、法规、规章和《山东省事业单位登记管理信息公开办法》的规定，真实、完整、及时地公开以下信息：

（一）本单位章程；

（二）本单位依法设立、变更登记信息；

（三）本单位年度报告；

（四）本单位认为应该公开的其他信息。

第八章 终止程序和剩余资产处理

第二十五条  本单位有以下情形之一，应当终止：

（一）经审批机关决定撤销；

（二）因合并、分立解散；

（三）因其他原因依法依规应当终止的。

第二十六条  本单位终止，应报举办单位审查同意。

第二十七条  举办单位同意本单位终止后，本单位在举办单位和有关机关的指导下，成立清算组织，开展清算工作。清算期间不开展清算以外的活动。

第二十八条  清算工作结束，形成清算报告，报举办单位审查。举办单位审查同意后，向登记管理机关申请注销登记。

第二十九条  本单位终止后的剩余资产，在举办单位和有关机关的监督下，按照有关法律法规和本单位章程进行处置。

第九章 章程修改

第三十条  单位有下列情形之一的，应当修改章程：

（一）章程规定的事项与国家法律法规和政策不符的；

（二）章程内容与实际情况不符的；

（三）单位主要职责经机构编制部门调整的；

（四）决策机构认为应当修改章程的其他情形。

第三十一条  章程的修改，经举办单位审查同意后，报登记管理机关备案。涉及事业单位法人登记事项的，须向登记管理机关申请变更登记。

第十章 附则

第三十二条  本章程经2021年5月20日济宁市医疗保险事业中心主任办公会审议通过。

第三十三条  法律、法规、规章对章程的制定、修改另有规定的，从其规定。

第三十四条  本章程的解释权属于济宁市医疗保险事业中心。

第三十五条  本章程自登记管理机关备案之日起生效。

三、2024年度《事业单位年度公开报告书》信息

2024年，济宁市医保中心严格贯彻落实省、市各项工作部署，严格按照事业单位法人核准登记的宗旨和业务范围履行单位职责，确保各项工作稳步推进，取得了良好的社会效益。现将具体情况报告如下：

（一）2024年工作情况

1、参保扩面成效显著。截至2024年底全市医疗保险参保人数800.07万人，其中居民参保635.82万人，职工参保164.25万人，参保率达97.1%，位居全省前列。我市被选为国家医保局“一人一档”全民参保缴费数据库建设试点市和山东省精准扩面移动端系统建设试点市，两次在全省参保扩面工作会议上作典型发言，向省局推荐汶上县揭榜“一人一档”助推基本医保精准扩面项目并成功通过验收。指导汶上县参保案例、梁山县参保视频作品，分别获国家医保局大赛一等奖、三等奖。嘉祥县和邹城市参保工作做法获全省推广。

2、审核结算严格高效。一是制定2023年度清算工作方案，对2023年度医疗费用进行决算。二是每月按时完成与定点医疗机构审核结算工作，并按季完成DIP运行监测分析。我单位作为责任单位之一承担的地市级行政区医改评价在全国排名第五。三是加强智能审核，我市事中审核应用居全省前5位。

3、全力搭建医保服务“连心桥”。一是加强实体服务窗口建设，全面落实综合柜员制和首问负责制，服务窗口获评省级标准化示范窗口、青年文明号，2024年连续四个季度被评为红旗窗口，多名工作人员获评服务标兵。二是加强医保便民咨询中心建设，开通智能人工客服，认真倾听百姓心声；三是积极推进医保业务“网上办”、“掌上办”，充分发挥医保网上服务大厅、“济宁医保”小程序和微信公众号作用，让群众足不出户即能够查询参保信息、办理医保业务，真正做到了“让数据多跑路，让群众少跑腿”。

4、扎实推进“高效办成一件事”。全面推进医保经办领域24项“高效办成一件事”落地，实现6个事项“免申即享”、5个事项“电话即办”、25个事项“市域通办”。一是实现产前检查费支付、生育津贴支付“免申即享”和新生儿“出生一件事”集成化办理；二是实现新生儿“落地参保”，新生儿凭出生医学证明即可办理参保登记;三是我单位作为责任单位之一推动的企业破产信息核查一件事试点经验获省政府发文推广;四是对10种门诊慢特病病种资格认定实行“免申即享”。

5、倾力打造“15分钟医保服务圈”。积极打造以镇街医保工作站和村居医保工作点为延伸、医疗机构医保工作站为补充的立体基层服务网络，提高医保服务的可及性、便利性。全省基层医保服务能力提升座谈会在我市召开，我单位报送的《实行清单制管理 持续推进基层医保服务体系建设》入选全省医保经办系统“规范落实年行动”典型案例汇编。

6、用好“一条短信”工作法。借助全省医保短信服务平台，及时向群众推送医保政策、经办业务受理、办理结果告知等短信内容，确保办事群众第一时间了解和知晓业务进度，不断提升群众体验感和满意度。2024年全市共计发送短信309万条，涉及医保关系转移接续、医保参保、异地就医等高频服务事项。

7、推动全省“双招双引”服务平台落地。我市已开通“山东医保大健康”微信公众号、人才专属服务热线95169000、线下服务专窗三种渠道为“双招双引”人才及其亲属提供医保业务全程帮办代办、就医购药、就医陪诊等服务。

8、持续提升异地就医联网结算服务效能。一是持续扩大直接联网结算医疗机构数量。二是异地联网直接结算率不断提高，截至目前，异地住院、普通门诊直接结算率、门诊慢特病跨省直接结算率均达到省深改委目标要求。三是医保基金使用效率得到提高，深化异地就医支付方式改革，将符合条件的省内住院联网定点医疗机构全部纳入按DIP付费范围。四是推进异地智能审核系统落地。五是我单位成功揭榜省局“省内异地就医同质化管理”项目并顺利通过验收。

9、深入推进互联网问诊购药结算“一站式”服务。适应群众多样化医疗保障需求，多措施推进门诊统筹定点药店互联网网上问诊和购药一体化医保结算工作。

10、不断优化长期护理保险服务水平。一是实现全省第四个职工、居民长护险全覆盖的地市。二是按照“1+N”政策制度体系框架，逐步细化完善经办实施细则，印发失能评估、费用结算及机构管理等配套文件。三是建成6家长期护理保险区域服务中心，服务范围覆盖11个县市区和3个功能区。四是引入上海、济南等规模化、连锁化、品牌化护理服务机构，并对4400余名护理人员开展线上培训。探索培育专业失能评估机构，在汶上县开展定点评估机构试点工作。五是我单位指导的任城区揭榜省局“长期护理保险费用审核规范提升”项目顺利通过验收。

11、积极推动医保电子凭证全流程应用和移动支付。已实现为参保人在定点医疗机构办理预约挂号、诊疗检查、医保结算、报告查询、药房取药等场景业务提供医保码身份核验服务。全市11家三级定点医疗机构已上线移动支付业务，线上办理环节涵盖挂号缴费、门诊统筹、纯自费等业务，实现群众就医缴费“秒结算”。

12、加强协议定点管理。一是做好协议签署，2024年全市定点医疗机构主协议线上签署1009家，定点零售药店主协议签署2907家，职工门诊统筹附加协议签署1768家。二是全面修订两定机构年度履约考核指标，将考核分值权重向医保管理工作重点倾斜，体现医保管理导向。三是进一步扩大“双通道”定点零售药店覆盖面，截至目前，全市“双通道”定点零售药店共78家。四是推进将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理，全市共纳入医保定点4761家。

13、强化日常稽核管理。一是落实日常稽核全覆盖，制定医保稽核负面清单，开展自查自纠，要求医药机构主动退回违规基金。我市市县两级5件稽核案例被省医保局评选为优秀案例，其中1篇被省医保局评为全省医保稽核及价格监测工作优秀案例一等奖。二是做好稽核智能监控分析。三是强化医保支付资格人员管理。四是数据赋能助力稽核成效，更新完善“两库”建设，完成全市所有定点医院智能监控事前事中系统对接应用。加快推进反欺诈大数据模型应用。积极推进药品耗材追溯码信息采集工作。经积极争取，我市成功获批医保药品追溯码省级试点。

14、纵深推进专项整治。一是开展省级飞行检查。完成2024年省飞检赴青岛检查及我市2023、2024年省飞检后续处理工作。市局获评全省基金监管执法检查先进单位，我单位3名工作人员被评为全省基金监管执法检查先进个人。我市在全省医保基金监管工作会议上作典型发言。二是开展职工门诊共济基金专项检查。全省医保基金监管培训班在我市召开，我市就职工门诊共济稽核工作作典型发言。我单位向省医保局呈阅的专题工作汇报获省局分管局长批示，并相继刊发在省稽核工作情况通报和省基金监管工作动态。三是开展长护险专项稽核。我市在全省医保基金稽核和医药价格监测工作会议上作长护稽核工作经验推广培训，我单位报送的《构建四维工作矩阵 推动长期护理保险高质量发展》入选全省《稽核工作情况通报》发文推广。四是开展市级飞行检查。五是开展社会办医疗机构医保基金使用专项检查。六是参加省、市级交叉检查。赴菏泽开展全省“百日行动”交叉检查。对兖州、邹城、汶上、泗水、嘉祥县市区交叉检查。七是开展挂床住院专项夜查行动。联合市卫健委对县市区定点医院开展挂床住院专项检查，约谈医院主要负责人，并对相关医保支付资格人员进行扣分处理。

15、完善基金财务管理。一是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，参照年度收支计划、政策变动情况和有关收支增减因素，编制医疗保险基金预算。二是按季度形成医疗保险基金运行分析报告，对风险指标进行预警；综合考虑本年度预算执行情况，编制本年度基金预算调整计划。三是强化医保内控监督管理，建设“医保业务经办、财务凭证记账、网银收支结算”为一体的业务财务一体化和医银直连系统。四是定期调度城乡居民基本医保财政补助资金上解情况，推动财政补助及时足额到位。

16、做好经办内控管理。一是建立健全各项内控管理制度，进一步提升防范和化解基金风险，印发请示报告制度、办事公开制度、岗位责任制等12项内控制度，为经办业务建立起安全网。结合工作实际制定《济宁市医疗保障经办机构内部控制风险防控清单》，针对高风险业务制定《济宁市医疗保障经办机构业务运行与风险防控措施》。二是充分发挥山东省医保信息平台医保内部控制子系统大数据管控功能，进一步提升内控管理水平。

（二）下步工作措施与计划

1、健全基金安全运行体系。一是严格贯彻落实省局全民参保、“一人一档”工作部署，推进精准参保扩面，确保常住人口参保覆盖率稳定在97%。二是确保职工医保省级统筹政策平稳落地。2025年是最关键的一年，我市职工医保最低缴费年限过渡期即将届满，及时收集群众诉求、向上级汇报争取过渡方案，确保省级统筹政策在我市平稳落地。三是聚焦居民医保财政补助到位率、医保基金支撑能力，加强与同级财政部门的对话沟通工作。四是科学编制医保基金收支计划，加强基金运行分析，健全基金预警监测机制，强化基金运行风险提示。五是强化协议管理和履约监督，引导定点医药机构严格履行医保服务协议约定。

2、做好费用审核结算工作。一是优化基金结算清算管理，提升费用审核工作质效，严禁拖欠定点医药机构费用。二是充分利用智能审核系统的监管作用，进一步建立健全审核机制，加强与医药机构沟通，推动定点医药机构合理用药、安全用药，维护基金安全。三是引导医疗机构提高诊疗技术水平，优化疾病诊治流程，提高医保资金使用效率，保障我市DIP支付方式改革持续发展。推动DIP智能监管系统落地应用。

3、提高异地就医服务能力。一是强化对承诺制自助备案承诺内容的监管，在省局统一指导下完善异地就医备案管理政策，调整异地就医直接结算相关待遇标准。二是推进智能监管系统在异地就医费用审核方面的应用，提升审核扣款效能。三是强化异地就医运行分析，定期分析异地就医费用支出趋势。

4、提升长护险经办水平。一是根据国家、省中心“一规程、两协议”等最新文件要求，进一步调整完善我市长护险经办制度体系。二是通过设置费用总控、严格失能等级评估及日常巡查，使各县（市、区）失能率维持在千分之三合理区间。三是推动落地辅具租赁业务落地，完善辅具租赁经办细则，建设与之配套的信息系统功能模块，丰富长护险服务供给。

5、加强协议管理激励约束。一是完成我市2025年协议文本修订，细化违约责任，增强协议约束力和可操作性。规范医疗服务行为，维护群众合法权益，确保基金安全。二是动态调整考核方案和考核标准，年度考核结果与定点医疗机构年度质量保证金扣减、医保服务协议续签等挂钩，保障考核有实效。

6、优化信息化工作水平。一是不断提高“医保码、一码通”的含金量，让包括“一老一小”在内的所有参保群众切身享受到“互联网+医保”的便捷服务。二是深化医保“数字智脑”建设，不断提高指标数据质量，确保数据提取的准确性。三是提升医保信息平台的稳定性和安全性，利用2025年国产化设备替代契机，不断迭代更新系统，为医保管理提供强有力的技术支撑。

7、提升医保经办服务水平。一是健全“高效办成一件事”常态化落实机制，依托数据共享，巩固“一件事”联办能力。二是加强对镇街和村居医保工作站点的业务指导，推动乡村两级规范履行医保服务职能，将乡村两级医保服务纳入医保经办评价。三是加强医保经办服务标准化窗口建设和提升热线服务能力，加强对全市经办大厅巡检力度及“市域通办”效果的评估，完善“好差评”业务评价系统。

8、完善日常监管稽核机制。一是根据定点医药机构等级及基金使用量等情况，采用现场稽核和非现场稽核相结合的方式，推行“线上线下一体化”。二是以问题为导向，优化稽核问题清单和稽核工作指南，提升稽核工作标准，提升发现违规违约问题的精准度和可靠性，从源头上防范医疗保障基金损失风险。三是深化稽核信息化建设应用，依据国家医保稽核管理模块，实现现场稽核工作的登记、调查、审核、申诉、合议、处理“全程留痕”的规范化管理，切实提高稽核工作效能。四是开展医保基金使用专项检查，依法查处违法违规使用医保基金行为。

9、强化医保智能监管应用。一是深化反欺诈大数据应用监管。二是通过严格的事中审核和事后监管，推动定点医药机构建立自我审查机制，鼓励主动退回违规使用的基金，并对其建立激励和惩戒措施。三是结合日常审核稽核、专项检查和线索核查发现的问题，举一反三全面排查问题产生原因，通过案例分析和风险评估，不断丰富知识库内容，提高规则库的覆盖面和适用性。

10、规范医保支付资格人员管理。一是建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，压实定点医药机构自我管理主体责任，合力规范医药服务、医药收费和医保结算等行为。二是对重点医疗机构逐一开展政策宣贯培训，提升医保支付资格人员责任意识、安全意识、法律意识。三是抓好医保基金、长护资金损失案件医保支付人员的责任追究。

四、资产损益情况

2024年度，我单位上年度结余0万元，本年度收入8625.30万元，其中，财政收入8625.30万元；本年度支出8625.30万元，其中，人员经费支出653.83万元。我单位本年度净资产为452.80万元，与去年相比，增加了273.26万元。

五、编制、从业人数

单位编制59人，2024年底从业人数53人。