为进一步加强定点医药机构协议管理，提高医疗保障基金使用效率，规范医保支付资格相关人员医药服务行为，切实保障参保人员的合法利益，2024年3月29日我局制定印发了《关于加强定点医药机构医保支付资格相关人员管理的通知》（以下简称《通知》）。现解读如下：

一、背景和过程

（一）制定的必要性

近年来，党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就医保基金安全作出重要批示指示，要求建立和强化长效监管机制，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）明确提出“完善医保对医疗服务行为的监

控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制”“综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人”等内容。2021年5月1日正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》指出，要加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。2023年5月国务院办公厅出台的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）强调要“对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格”。2024年2月山东省人民政府办公厅出台的《关于印发山东省加强医疗保障基金使用常态化监管实施方案的通知》（鲁政办字〔2024〕20号）再次强调要“强化医疗机构内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，夯实涉事机构和个人惩治机制”。综上所述，医保基金监管工作重点逐步转为：压实定点医药机构主体责任，强化医保支付资格人员管理，把管好用好医保基金的责任直接落实到“一支笔”，从源头上遏制各类违法违规违约使用医保基金行为。

如何管好这支“笔”？重要的是落实责任到人。医保部门的职责是用支付手段对医疗服务进行管理，现有的医保管理措施很少涉及到药师、技师等医务人员个体，对违约违规甚至是欺诈骗保的医务人员，更多是通过部门之间的合作，通过其他方法进行处罚。如，在2021年国家医保局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》中，第三十八条、四十条分别对定点医药机构违规和违法使用医保基金的处罚方式做出规定，但处理方式仍集中在拒付、追回、罚款、暂停定点医药机构的医保结算、解除医保协议等方面，对违法违规的第一责任人——医务人员本身，在医保方面如何处理不甚明确；在2024年刚签订的《济宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》中，第七十一条规定对有违约甚至欺诈骗保行为的医保医师可以视情节严重分别给予约谈、通报、暂停或取消支付资格等措施，但缺乏详实判定标准和具体操作规程，在医保基金日常管理和稽核检查中难以得到真正落实。

因此，为进一步健全完善医保支付资格管理机制，规范医保支付资格人员服务行为，有必要制定与我市工作实际相符的管理办法，从而更好地指导各县（市、区）医保部门做好医保支付资格相关人员的管理工作，确保医保基金使用合理合法高效。

（二）制订的过程

本《通知》起草阶段，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等法律规章规定，参照《关于加强全市城镇基本医疗保险医保医师管理有关问题的通知》（济社保发〔2013〕32号），在学习借鉴外地先进经验基础上，结合我市实际形成文件初稿。

2024年2月，召集医保基金监管稽核骨干力量对医保支付资格人员管理办法开展交流研讨；3月，同步征求市医保局各科室、直属单位，县（市、区）医保部门，部分定点医药机构意见建议，并根据反馈情况作进一步修改完善。3月29日，经市医保局党组会研究决策后正式印发实施。

二、制订原则

我们在文件起草过程中，主要把握以下几点原则：一是依法合规。依据《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《济宁市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》等相关规定，科学制定医保支付资格人员工作职责、申请流程、考核指标及考核管理等，使本《通知》与上位法高度统一，做到有理有据、程序规范。二是客观公正。坚持以事实为依据，以法律、法规、规章等文件规定为准绳，使用同一标准和同一尺度对医保支付资格人员医药服务行为作出评判，不因人而异，确保公平公正。以制度建设为主线，全面构建日常管理体系，促进医疗保障基金安全、健康和可持续发展。三是突出重点。在梳理总结我市医保医师管理实践做法的基础上，收集吸取国内、省内先进地市经验做法，围绕医保支付资格人员管理工作中的难点和问题，细化考核指标、明确处罚措施、畅通申诉渠道，进一步增强《通知》的针对性和可操作性。四是明确职责。重新定义医保支付资格人员范围，明确医保行政部门、经办机构、定点医药机构及相关人员职责分工，形成监管合力，构建医保基金“共享共治”新格局。

三、基本框架和主要内容

《通知》主要分为六个部分，分别为人员范围、工作职责、资格申请和确认程序、考核指标、考核管理及监督管理部分。

第一部分“人员范围”。在原有执业医师、执业助理医师的基础上，将定点医药机构的护士、药师、医疗技师，定点长护机构的健康照护员，定点零售药店的执业药师、中药师纳入医保监督管理范围，实现医保基金使用人员监管“全覆盖”。

第二部分“定点医药机构及相关人员工作职责”。一是明确了定点医药机构日常管理职责，包括但不限于制定管理制度，做好人员管理和数据维护，强化医保政策教育培训，加强自我管理和自查自纠，配合医保部门做好相关人员责任认定和处理等。二是明确了医保支付人员自我管理职责，重点指出相关人员应遵循诊疗规范、遵守收费规定、优先选用医保目录和集采药品、核验参保人员身份信息、规范书写医疗文书、加强医保政策学习、配合医保部门监督检查等要求。

第三部分“资格申请和认定程序”。一是基本流程。资格审查→上传信息→维护代码→登记备案→签订协议。其中，定点医药机构要把好“入口关”，严格审查申请人员资格，如实上传相关信息，取得对应医保代码；医保经办机构要把好“审核关”，复核登记表相关信息真伪，告知享有权利、应尽义务和注意事项，并按规定签订服务协议。二是年度测试。医保支付资格相关人员每年要参加医保经办机构统一组织的政策培训和测试，测试不合格者，将会被解除服务协议，并1年内不得再次申请。三是一体管理。定点医药机构被中止或解除服务协议，其医保支付资格相关人员服务协议同时中止或解除，相反，如果被中止或解除服务协议的人数超过一定比例，定点医药机构也可能会被中止甚至解除服务协议。

第四部分“考核指标”。一是实行积分制管理。将原百分制改为12分考核管理制度。每位医保支付资格相关人员每个自然年度初始分值为12分，根据不同程度的违规行为扣除相应分值。二是细化考核指标。根据不同程度的违规行为，设置了扣1分、3分、6分、12分，共计4类23项扣分情形，基本涵盖了违反诊疗规范、违反收费规定、骗取医保基金等各类违法违规违约使用医保基金行为。

第五部分“考核管理”。一是明确处罚措施。根据扣分情况分别设置约谈、中止服务、解除服务等违法违规违约处罚措施。具。二是资格恢复规定。中止服务协议期满后自动恢复，同一记分周期内的积分仍然累计，非同一记分周期的不再累计。被解除服务协议的，医保经办机构视情节严重程度1-2年内不再与其重新签订服务协议。三是特殊情况说明。被中止或解除服务协议的医保支付资格人员，其为参保人员提供医药服务发生的费用，医保基金不予支付（急诊、抢救除外），并不得转嫁于参保人员。

第六部分“监督管理”。一是畅通异议申诉渠道。严格按照法律法规、服务协议等进行处理并书面告知，受理定点医药机构对本机构相关人员处理结果异议提出的陈述、申辩并客观、公正作出裁定。二是构建全市共享数据库。记录、查询、统计全市医保支付资格人员各项信息，做好人员信息维护工作，将医保支付资格相关人员考核情况、违规情况及时录入数据库，实现信息全市共享。三是建立诚信管理机制。将医保支付资格人员的违规行为及处理结果纳入诚信管理，一个记分周期内出现严重违规（一次性扣12分的）或其他违规3项以上的，将其所在定点医药机构列入“重点监控名单”，实行重点跟踪管理。四是创新监督管理方式。探索将医保支付资格人员贯彻执行医保政策规定、履行服务协议及参保人评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇等挂钩。

四、主要特点

本《通知》是规范医保支付资格人员管理工作的专门规定，对完善对医药服务行为的监控机制，对将监管对象由医疗机构延伸至医医保支付资格人员，实现医保、医疗、医药协同高质量发展，具有重要意义。一是明确监管对象。将涉及医保基金使用的所有人员纳入医保监督管理范围，直接对实施违法违规违约行为的个人进行惩戒，能够增强医保支付资格人员规范医药服务的自觉性、自律性，实现从源头上管好用好“一支笔”。二是明确机构职责。进一步压实定点医药机构主体责任，发挥好医院医保部门在医院医保管理工作中桥梁和纽带作用，从而推动医保支付资格人员管理工作规范化、标准化、精细化。三是明确退出机制。坚持“宽进严管”原则，通过线上申请、登记备案、签订协议，将自愿为参保人员提供优质医保服务的医护人员、健康照护员、执业药师纳入医保支付资格队伍，同时，明确规定医保政策测试不合格的、所属机构被解除协议的、扣分12分或连续三年违规扣分9分以上的将被解除服务协议。四是明确考核办法。实行12分积分制管理，设置4类23项扣分情形。并将优先选用集采药品耗材和执行支付方式改革政策纳入监管范围。五是明确申述流程。对处理结果确有异议的，可以由所在定点医药向医保经办机构进行反馈，医保经办机构根据提报的佐证材料作出决定，对处理决定仍有异议的，还可以向医保行政部门进行申辩，最大程度上避免出现“冤假错案”。六是明确结果应用。将医保支付资格人员管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为中止或解除的人次超过30%的定点医药机构，医保经办机构可视情况中止或解除服务协议。