一、单位法人基本情况

单位名称：济宁市医疗保障综合执法支队

统一社会信用代码：12370800567723074E

地址：济宁市洸河路88号人防大厦12-13层

宗旨和业务范围：拟订医疗保障综合执法工作制度并组织实施；受理全市关于违反医疗保障法律、法规和规章行为的投诉、举报；参与医药机构的医疗保险、生育保险、长期护理保险等定点资格确认工作并监督检查医疗保障服务协议执行情况；负责对全市医疗保障定点医药机构及其工作人员和参保人员遵守医疗保障法律、法规、规章情况进行监督检查；依法纠正和查处违反医疗保障法律、法规、规章和违反医疗保障服务协议的行为；负责组织实施对全市定点医药机构医疗保障服务行为的网络监控工作；负责对参保人员意外伤害情况的执法调查工作；负责异地就医稽查工作；完成市医疗保障局交办的其他任务。

法定代表人：王春华

经费来源：财政拨款

开办资金：161.15万元

举办单位：济宁市医疗保障局 

二、单位章程

济宁市医疗保障综合执法支队章程

第一章 总则

第一条  为规范本单位行为，确保公益目标的实现，根据《事业单位登记管理暂行条例》及其实施细则和国家有关法律法规及其他有关规定，制定本章程。

第二条  本单位名称是济宁市医疗保障综合执法支队。

第三条  本单位类别是公益一类事业单位。

第四条  本单位住所是山东省济宁市任城区洸河路88号人防大厦12、13层。

第五条  本单位经费来源是财政拨款。

第六条  本单位开办资金是161.15万元。

第七条  本单位举办单位是济宁市医疗保障局。

第八条  本单位登记管理机关是济宁市事业单位监督管理局。

第九条  本单位领导体制是行政领导人负责制。

第十条  本章程中的各项条款与法律、法规、规章不符的，以法律、法规、规章的规定为准。

第二章 宗旨和业务范围

第十一条  本单位的宗旨是统一行使济宁市医疗保障领域行政执法职责。

第十二条  本单位的业务范围包括：

（一）拟订医疗保障综合执法工作制度并组织实施。受理全市关于违反医疗保障法律、法规和规章行为的投诉、举报。

（二）参与医药机构的医疗保险、生育保险、长期护理保险等定点资格确认工作并监督检查医疗保障服务协议执行情况。

（三）负责对全市医疗保障定点医药机构及其工作人员和参保人员遵守医疗保障法律、法规、规章情况进行监督检查；依法纠正和查处违反医疗保障法律、法规、规章和违反医疗保障服务协议的行为。

（四）负责组织实施对全市定点医药机构医疗保障服务行为的网络监控工作；负责对参保人员意外伤害情况的执法调查工作；负责异地就医稽查工作。

（五）完成市医疗保障局交办的其他任务。

第三章 党的领导

第十三条  济宁市医疗保障综合支队党支部要发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用，按照集体领导、民主集中、个别酝酿、会议决定的原则，集体讨论决定本单位改革发展重大问题，支持行政主要领导人依法依规独立负责地行使职权。要全面加强党的政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、纪律建设，把制度建设贯穿其中，推动本单位各项工作任务的完成。

本单位党务工作由综合科（党建科）负责组织实施，履行党建相关职责，所需经费从日常工作经费中列支。

第四章 举办单位

第十四条  举办单位享有下列权利：

（一）提出本单位的宗旨和业务范围；

（二）指导本单位加强党的建设；

（三）任命本单位副支队长；

（四）负责本单位工作人员招聘；

（五）审核章程草案及章程修改草案；

（六）审定本单位重大事项；

（七）审定本单位的管理权责清单；

（八）行使法律法规规定的举办单位权利。

第五章 组织机构

第十五条  本单位的决策机构是济宁市医疗保障综合执法支队支队长办公会，行使下列职权：

（一）研究部署医疗保障综合执法重点工作；

（二）研究医疗保障综合执法工作中的重要事项及需上报的重要请示、报告；

（三）讨论本单位年度预算，审核本单位年度决算；

（四）讨论决定大额资金的使用；

（五）研究本单位工作人员的聘用；

（六）制定、修改章程；

（七）制定内部管理制度；

（八）决定其他重大事项等。

第十六条  本单位主要行政负责人的产生方式为组织任命；其他主要管理人员的产生方式为举办单位任命。主要行政负责人经事业单位登记管理机关核准登记后，取得本单位法定代表人资格。

事业单位法定代表人是代表本单位行使民事权利、履行民事义务的第一责任人。其主要行使下列职权：

（一）全面负责本单位业务工作；

（二）管理本单位的日常事务；

（三）负责本单位的人事、财务、资产等管理；

（四）主持开展工作；

（五）对外全权代表法人，法律法规规定必须由法定代表人行使的职责，不得委托他人代行；

（六）法律法规和本章程规定的其他职责。

事业单位法定代表人的义务有：

（一）模范遵守宪法和法律；

（二）忠于职守，勤勉尽责，执行上级主管部门和本单位决策机构依法做出的决定和命令；

（三）按照事业单位职责范围和章程认真履行职责，保证各项工作的顺利开展；

（四）贯彻民主集中制原则，保证决策的科学性、正确性；

（五）保守国家秘密和工作秘密；

（六）清正廉洁，公道正派，模范遵守财经纪律，自觉接受审计监督，并加强对单位的财务管理；

（七）超越事业单位职权范围行使职权造成损害的，或者由于决策失误造成重大损失的，承担相应责任；

（八）法律规定的其他义务。

第十七条  根据有关文件规定，本单位设置综合科（党建科）、执法协调科、网络监察大队、医保基金监察一大队、医保基金监察二大队、医保基金监察三大队、医保基金监察四大队7个内设机构。

第六章 资产的管理和使用

第十八条  本单位的合法资产受法律保护，任何单位和个人不得侵占、私分、挪用。

第十九条  本单位的经费使用应符合本单位的宗旨和业务范围。

第二十条  本单位执行国家统一的事业单位会计制度，依法接受财政、审计、税务等部门的监督。

第二十一条  本单位财务人员按照有关法律法规和会计制度的规定配备、管理。

第二十二条  本单位的人事管理、岗位管理、人员聘用、考核奖惩、社会保险、工资福利等按照国家有关规定执行。

第二十三条  本单位接受捐赠、资助，应当符合事业单位的宗旨和业务范围，必须根据与捐赠人、资助人约定的期限、方式和合法用途使用，并接受有关部门的监督。

第二十四条  本单位法定代表人离任后，变更新的法定代表人前应当进行经济责任审计。

第七章 信息公开

第二十五条  本单位按照法律、法规、规章和《山东省事业单位登记管理信息公开办法》的规定，真实、完整、及时地公开以下信息：

（一）本单位章程；

（二）本单位依法设立、变更登记信息；

（三）本单位年度报告；

（四）本单位认为应该公开的其他信息。

第八章 终止程序和剩余资产处理

第二十六条  本单位有以下情形之一，应当终止：

（一）经审批机关决定撤销；

（二）因合并、分立解散；

（三）因其他原因依法依规应当终止的。

第二十七条  本单位终止，应报举办单位审查同意。

第二十八条  举办单位同意本单位终止后，本单位在举办单位和有关机关的指导下，成立清算组织，开展清算工作。清算期间不开展清算以外的活动。

第二十九条  清算工作结束，形成清算报告，报举办单位审查。举办单位审查同意后，向登记管理机关申请注销登记。

第三十条  本单位终止后的剩余资产，在举办单位和有关机关的监督下，按照有关法律法规和本单位章程进行处置。

第九章 章程修改

第三十一条  单位有下列情形之一的，应当修改章程：

（一）章程规定的事项与国家法律法规和政策不符的；

（二）章程内容与实际情况不符的；

（三）单位主要职责经机构编制部门调整的；

（四）决策机构认为应当修改章程的其他情形。

第三十二条  章程的修改，经举办单位审查同意后，报登记管理机关备案。涉及事业单位法人登记事项的，须向登记管理机关申请变更登记。

第十章 附则

第三十三条  本章程经2021年5月20日全体工作人员大会表决通过。

第三十四条  法律、法规、规章对章程的制定、修改另有规定的，从其规定。

第三十五条  本章程的解释权属于本单位。

第三十六条  本章程自登记管理机关备案之日起生效。

三、事业单位法人年度检查信息

2021年度，济宁市医疗保障综合执法支队在济宁市医疗保障局的领导下，根据《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准的宗旨和业务范围开展活动，主要做了以下几方面的工作：

一、党的建设

（一）强化思想政治建设。一是带头做到“两个维护”。深入贯彻《中共中央关于加强党的政治建设的意见》，严明党的政治纪律和政治规矩，教育党员干部增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，不断提高党员干部政治判断力、政治领悟力、政治执行力。今年以来，共开展学习活动29次。二是坚持“抓党建就是抓全局”。以“抓好党建是最大政绩、抓不好党建是最大失职”的责任意识，严格履行党建“第一责任人”职责和“一岗双责”责任，制定年度党建工作计划，每月学习研究1次党建工作，将党建责任压紧压实到支部。坚持民主集中制原则，严格执行《“三重一大”事项集体决策实施细则》，全面深化维护医保基金安全主责主业。三是扎实开展党史学习教育。以贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想为主线，深入学习党的十九届六中全会、习近平总书记建党100周年讲话、党史学习教育规定读本等系列理论内容，实行自学与集中、线上与线下、读理论与谈体会相结合，参加党史学习教育专题读书班，撰写研讨交流材料。同时，不断丰富学习教育载体,将党史学习教育与支部活动结合起来，组织党员干部到联系点火炬社区参加“学雷锋志愿服务活动”；积极参加“讲党史故事、悟家国情怀”演讲比赛，荣获优秀组织奖，2名同志获得一等奖，1名同志代表市医保局录制了市直机关工委组织的“红动济宁 我心向党”讲党史故事微视频，荣获红色讲解员称号；以“学党史、守初心、担使命”为主题，做好党建与医保执法相融合，创建“医保执法先锋”党建品牌，开展“党旗飘扬在医保执法一线”活动，其做法被学习强国平台和济宁市机关党建微信公众号肯定宣传。四是落实意识形态工作责任制。充分认识意识形态工作的极端重要性，深入学习贯彻《中国共产党宣传工作条例》，认真学习市委意识形态和宣传思想工作领导小组会议精神，成立了支队意识形态和宣传思想工作领导小组，加强对意识形态和宣传思想工作领导，定期分析研判意识形态领域情况，辨析党员干部思想领域突出问题，对重大事件、重要情况出现的苗头性、倾向性问题，及时谈话提醒，针对性进行引导。积极开展医保基金监管政策宣传，提升医保执法工作正面影响力，2021年在大众日报、济宁日报、齐鲁网、大众网、济宁医疗保障公众号、医保局官网发布稿件近200篇。扎实做好投诉举报等问题的事实调查、稳控处置、政策答复等工作，共处结投诉举报6件。

（二）强化基层组织建设。一是推进支部标准化规范化建设。认真贯彻《党和国家机关基层组织工作条例》《中国共产党支部工作条例（试行）》，树立党的一切工作到支部的鲜明导向。严格落实差额选举办法补选支部委员1名，选准配强支委班子。落实“三会一课”，每月开展主题党日，丰富活动内容形式，及时上传e支部，2021年召开支委会议13次、党员大会16次、主题党日16次，党课2次，组织生活会2次，完成党员活动室软硬件设施配备，党建经费保障到位。二是发挥党建引领促发展。组建支队青年理论学习小组，激发支队青年学习动力。实施党务干部能力提升计划，3名支委积极参加市直机关工委组织的党务干部轮训。深入开展民意“5来听”行动，8位“民情书记”深入到任城区观音阁街道火炬社区常态化开展“民意5来听”，先后开展了“医保政策进万家”、“专家义诊献爱心”活动，受到社区居民的广泛好评。三是抓实党员教育管理。加强学习强国、灯塔大课堂、干部网络学院、党员教育网专题学习，定期通报学习活跃度和积分情况，让全体党员干部养成“每日必学”的良好习惯，推进思想政治工作入脑入心。今年开展党员教育活动50余次，精心组织入党宣誓、学习先进模范、“两优一先”表彰、走访慰问、庆祝建党百年华诞等，引导党员干部在实践中强化党性锤炼。

（三）强化作风纪律建设。一是持之以恒正风肃纪。从讲政治的高度整治形式主义、官僚主义问题，坚决杜绝贯彻落实上级决策部署只表态不落实、弄虚作假、维护群众利益不担当不作为等问题。把握亲清新型政商关系，实现“亲”的目标、守好“清”的底线，以“刀刃向内的勇气”抓实干部日常监督和教育管理，今年开展党章党规党纪教育4次。邀请市纪委监委派驻纪检监察组领导就严防医保基金监管工作中的廉政风险开展全员警示教育，组织观看警示教育片，签订“清政风、强作风、正家风”承诺书，做好节日廉洁提醒，引导广大党员干部自觉筑牢思想防线。执法工作中，坚持守住底线，严格依法办事，依规服务，不吃拿卡要，不选择性执法，用铁的纪律展现医保执法人良好风貌，坚决筑牢正确的世界观、人生观、价值观、权力观、地位观和利益观，营造风清气正的执法环境。二是深入整治全市医疗保障领域群众身边腐败和不正之风。根据市局党组下发《关于持续深入整治全市医疗保障领域群众身边腐败和不正之风的工作方案》。通过自查自纠，对医保执法监管程序不规范等突出问题进行整改落实、建章立制，规范医保执法行为。三是紧盯重点领域环节，深化廉政风险防控。采用“自己查、科室审、相互议、班子定”的方式，以医保执法检查、内部经费支出、国有资产管理、投诉举报、意外伤害审批等项目为切入点，重新梳理排查科室及个人廉政风险点12处，不断完善防控措施，明确责任人及整改时限，排查完善覆盖率达100%。

（四）强化干部人才队伍建设。2021年，持续加强党支部基层战斗堡垒作用，先后选派8名同志脱产开展乡村振兴、基层党建服务、疫情防控、四进、助企、政务督查、大气污染防治督导等工作。其中，吴昊同志带领的微山县夏镇街道小队被省委选派办通报表扬为全省优秀“加强农村基层党组织建设”乡镇（街道）小队；刘峰同志所在的兖州区漕河镇乡村振兴服务队被市委组织部评为济宁市“万名干部下基层”工作优秀服务队。2名党员分别获评市直机关“优秀党务工作者”、“机关模范、身边榜样”荣誉称号。

二、职责履行

（一）持续开展打击欺诈骗保专项行动。一是“双随机、一公开”检查常态化。每季度组织开展一次，云直播摇号仪式，随机抽取执法人员和检查对象，与公安、卫健、市场监管、审计部门联合开展执法行动，合力作用充分发挥，监管力度持续加大；二是落实审计专报问题整改，追回全部违约违规基金，督办县级医保经办机构处理责任医保医师13名；三是组织赴德州开展交叉检查，配合省局做好对我市医疗机构协查工作；四是指导县级医保部门查处《问政济宁》涉事5家定点药店，追回基金，中止刷卡服务，解除医保协议；五是对省局抽取的24家市本级定点药店开展现场检查，检查结果依法依规向社会公开；六是运用智能监控对全市4618家基层医疗卫生机构医保结算数据进行专项筛查，追回违规违约医保基金121万元，消除我市基层医疗机构基金使用安全隐患。2021年，支队共检查协议管理医药机构433家，追回本金3773.18万元，违约金298.85万元，行政罚款31.21万元，共计4103.24万元。处理违法违规机构416家；约谈违规违约协议医药单位379家；办理行政罚款34家；限期整改128家；拒付、追回资金126家；曝光违规违约稽核及执法案件136起，受理处结群众投诉举报案件6起；移交公安机关涉嫌欺诈骗保案件1起；兑现群众举报奖励案件1起。

（二）构建跨部门医保基金联合监督机制。一是与市场监管部门建立协议管理医疗机构价格收费联合检查及违法违规违约案件涉及加重患者负担情况反馈机制；二是与公安部门构建打击欺诈骗保违法犯罪行为联动机制；三是与卫健部门实现部门信息共享，增强医保基金使用主体主管部门及监管部门协同配合力度；四是与纪检监察机关健全执法案件线索移送制度，强化基金使用监督考核与执纪问责，持续形成打击欺诈骗保高压态势。

（三）实现医保智能监管全覆盖。一是建设符合全省统一标准的医保智能监控系统，完成事前、事中、事后监控系统中心端建设。将智能监控应用全面纳入医药机构协议管理内容，对医疗费用进行全面审核，对确定的违规金额依法给予扣罚，对涉及的医疗机构限时整改；二是提升智能监控质量和效率。完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，积极拓展监控功能、扩大监控范围、提高监控质量；三是建立医保医师信用体系。出台《济宁市基本医疗保险服务医师管理办法（试行）》，实行诚信积分、失信惩戒、违约退出机制。将1.7万名医保医师人员信息统一录入管理平台，实行医保医师全国统一代码，动态维护，全流程规范化管理。

（四）营造共同维护医保基金安全良好氛围。围绕“宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强基金监管”主题，多方位开展宣传，通过定点医药机构、网络平台、民意5来听、新闻发布会、公开曝光等形式，引导公众正确认知和主动参与医保基金监督，构建全社会共同维护医保基金安全良好氛围。

（五）提升全市医保基金监管水平。一是多形式强化执法稽查业务培训，举办执法人员业务培训2期，赴德州市学习基金监管先进经验做法，代表济宁市参加全省医保执法案卷评审，取得优异成绩；二是加强协议管理医药机构政策培训。举办医保办负责人及医保医师政策培训2期，进一步增强医药机构医务人员基金使用主体意识、法律意识、责任意识、安全意识；三是组织2021年度医保医师资格考试。全市1300余名注册执业（助理）医师参加，1252名医师考试合格，纳入全市医保医师信息库统一管理，实行积分制考核。

（六）存在的问题。回首2021年，支队在打击欺诈骗保工作上持续发力，自我加压，取得了一定成绩，但对标市委市政府和省局工作要求、群众期盼及先进地市优秀做法，还存在行政执法案件查办数量少、举报奖励兑现少、亮点工作少且不够突出等问题，亟需在今后工作中进一步改进、完善、提升。

（七）下步措施。2022年，市医保综合执法支队在市医保局党组坚强领导下，聚焦“维护医保基金安全”这一中心，巩固“双随机、一公开”执法检查及干部队伍建设两项成果，实现专项治理、智能监控、长效机制建设三项突破，奋力在守护全市基金安全不出问题、打击欺诈骗保工作考核位居全省第一方阵、建成基金监管“济宁样板”、监管能力水平大幅提升四个方面取得新成效。具体措施：

1、持续深入开展全市协议管理医药机构医保基金使用“双随机、一公开”检查。在总结前期检查工作经验基础上，进一步健全完善检查活动各项体制机制建设，推动执法检查精细化管理，在检查频次、检查机构数量、追缴违法违规违约基金数额及行政执法案件办理数量上实现新突破；

2、持续深入组织开展打击欺诈骗保专项治理活动。以基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金行为、医保卡违规兑付现金等为重点领域，聚焦全业态、各环节医保基金使用突出问题，集中全市医保系统执法力量，组织开展违法违规违约专项治理行动，坚决严厉打击各类违法违规违约行为；加强部门协作和数据共享，完善行刑衔接工作机制，强化警示震慑，以零容忍态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全，守护好人民群众的“治病钱”“救命钱”。

3、持续加大对全市医保系统行政执法人员的业务能力提升培训。组织开展涵盖法律法规、医保政策、基金监管、数据筛查、医疗业务、文书制作、廉政执法、警示教育等内容的业务培训。采取请进来走出去的方式，学习先进省市及单位的优秀经验和做法，进一步提升我市医保基金管理水平。

4、持续强化对协议医药机构人员的业务培训。进一步巩固前期全市协议管理医药机构医保基金使用管理水平，继续组织开展专题培训，压实医药机构医保基金使用主体责任，增强基金使用的法律意识、责任意识及安全意识；

5、进一步加大打击欺诈骗保宣传力度。利用好四月份“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传月，组织开展好群众喜闻乐见、形式多样、内容丰富多彩的宣传活动，召开专题新闻发布会，向社会公布打击欺诈骗保专项治理成果，曝光典型案例，宣讲医保基金使用法律法规政策，大力营造全市打击欺诈骗保，维护医保基金安全的浓厚氛围。

6、建立维护医保基金安全社会监督员机制。聘请人大代表、政协委员、新闻媒体、群众代表等担任我市维护医保基金安全社会监督员，广泛发动社会各方面力量积极参与打击欺诈骗保，维护医保基金安全的治理过程，鼓励群众踊跃投诉举报医保基金使用违法违规违约行为，兑现举报奖励资金，在全市构建起打击欺诈骗保，维护基金安全的社会共治格局。

7、充分发挥医保智能监控系统作用，数据赋能基金监管。大力推广使用医保智能监控系统，依托信息化手段，重塑基金监管流程，聚焦提质增效，聚力破解监管难题。坚持问题导向，充实完善入库规则，健全“线上+线下”的全方位监管方式，加大案件查办问题发现率、处置率、结案率，切实提高监管效能。

三、创新创优

2021年，我市“双随机、一公开”执法检查工作被大众日报宣传，被国家医保局官网转发，被省医保局评选为山东省医疗保障系统“我为群众办实事”第一批优秀案例，被市委改革办初选为2021年度改革实践争先创优案例；医保基金监管宣传工作获省医保局通报表扬；《基于DIP支付方式改革提升医保基金监管应用研究》评选为济宁市社会科学规划研究项目优秀课题；《山东省济宁市医疗保障综合执法支队：党旗飘扬医保执法第一线 使命筑牢医保基金安全网》被学习强国、市机关党建网推广；《创新医保基金监管机制助推医保事业健康发展》在济宁日报刊发；支队党支部被市直机关工委评为五星级党支部、市直机关特色党支部。

资产损益情况：2021年度，我单位上年度结余82.71万元，本年度收入470.55万元，其中财政收入470.40万元；本年度支出546.38万元，其中，人员经费支出424.41万元。我单位本年度净资产为115.69万元，与去年相比，减少了45.46万元。

绩效和奖惩情况：济宁市医疗保障综合执法支队2020年度市直事业单位绩效考核“优秀”等次。

编制、从业人数：单位人员编制21人，2021年度从业人数18人。