济宁市医疗保障局主动公开文件济医保发〔2022〕26号关于实施国家长期护理失能等级评估标准完善长期护理保险有关政策的通知

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济医保发〔2022〕26号关于实施国家长期护理失能等级评估标准完善长期护理保险有关政策的通知

发布日期：2022-11-29 19:37

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关于实施国家长期护理失能等级评估标准完善长期护理保险有关政策的通知

济医保发〔2022〕26号

各县（市、区）医疗保障局，济宁高新区人力资源服务中心、太白湖新区社会保障事业服务中心、济宁经济技术开发区人力资源和社会保障服务中心、兖矿能源集团有限公司人力资源服务中心，各协议管理长护机构：

为落实《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号，以下简称《评估标准》）、《国家医保局办公室关于印发<长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）>的通知》（医保办发〔2022〕1号，以下简称《操作指南》）要求，根据《济宁市人民政府办公室关于印发<济宁市职工长期护理保险实施办法>的通知》（济政办发〔2018〕33号）及《关于开展居民长期护理保险试点工作的通知》（济医保发〔2022〕13号）文件规定，结合我市长期护理保险（以下简称“长护险”）经办工作实践，经研究，确定对我市长护险失能等级评估标准进行调整和规范。现就有关事项通知如下：

一、关于失能等级评估

（一）调整失能等级评估标准。

根据《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）文件要求，在全市范围内全面实施应用《评估标准》和《操作指南》，执行国家统一的失能等级评估维度、评估指标、评估分值及失能等级确定办法，并出具失能等级评估结论。《评估标准》、《操作指南》另行下发。

（二）调整评估程序。

参保人员因年老、疾病、伤残等原因造成生活不能自理，预期持续卧床３个月以上，病情基本稳定的，按如下程序申请长护保险待遇：

1、个人申请。参保人员需办理医疗专护、机构护理、居家护理的，由本人或其家属携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向协议管理护理机构提出申请，并填写《长期护理失能等级评估申请表》、《长期护理失能等级自评表》（附件1、2）

2、机构初评。协议管理护理机构接到申请后，按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行初步审核，初步评估符合条件的，在接到申请后3个工作日内通过医疗保险信息系统向所在地医疗保险经办机构进行网上申请。

3、现场评估。医疗保险经办机构在接到网上申请后３个工作日内安排专业人员对按照《长期护理失能等级评估表》（附件3）规定的相关项目进行现场评估，并保存现场影像资料。

4、结论公示及下达。医疗保险经办机构在现场评估结束后按照《长期护理综合失能等级划分表》（附件4）最终判定失能等级，于２个工作日内将评估意见告知申请人员并将评估结论上传至医疗保险信息系统。对符合条件的，进行社会公示，公示无异议后，公示通过日期即为核准建床的起始日期，有效期为1年，协议管理护理机构对申请长期医疗护理的参保人员建床后，要及时进行身份识别和指纹对比工作。

5、复评。协议管理护理机构或者参保人员对医疗保险经办机构评估结果有异议的,可以自收到评估结果之日起10个工作日内,向医疗保险经办机构书面提出申请,医疗保险经办机构应当予以书面解释,必要时再次组织评估。复评结论为最终结论,不再进行公示。

6、信息变更。参保人员病情好转或加重，自理情况发生变化的，依照上述程序对失能等级重新评估。

二、关于待遇政策完善

执行国家统一标准后，长期护理保险参保人员中的失能人员，按《评估标准》评估确定为长期护理失能等级2级（中度失能）、3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）的，可按规定享受长期护理保险待遇。具体待遇规定为：

不同失能等级，选择相应的服务类型：长期护理失能等级2级（中度失能）的，可申请居家护理服务；3级（重度失能Ⅰ级）的，可申请居家护理服务或机构护理服务；4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级），可申请居家护理服务或机构护理服务或医疗专护服务。

三、关于待遇衔接

按照“老人老等级老待遇、新人新等级新待遇”原则，做好待遇衔接过渡，即：

（一）老人老等级老待遇。

本通知实施前，已按原标准评估、取得原等级评估结论的，执行原待遇享受条件。

（二）新人新等级新待遇。

本通知实施以后，定点评估机构应按《评估标准》评估，执行新分级标准，出具失能等级评估结论。符合本通知第二条待遇享受条件的，按本通知第二条中待遇规定享受待遇。

（三）复评待遇衔接。