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2021年欺诈骗保典型案例(四)

发布日期:2021-05-14 15:43
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案例1:微山县健源医药连锁有限公司三十二店违反定点医药机构协议案

经核查,微山县健源医药连锁有限公司三十二店存在“摆放或经营食品、日用百货、化妆品、日用杂品等非医疗用品(食健字保健品除外)”的问题。医保部门根据《济宁市定点医疗机构服务协议》等规定于2020年8月28日决定暂停其刷卡业务3个月。

案例2:鱼台县刘某某不当得利案

2018年11月,鱼台县刘某某因与宋某某发生冲突住院,出院时根据医疗保险有关规定从基本医疗保险基金中为刘某某先行报销医疗费31211.11元。刘某某出院后对宋某某提起民事诉讼,2018年12月11日法院判决宋某某承担刘某某15%的医药费。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,刘某某应退回由医保基金先行支付的4681.67元(31211.11*15%=4681.67)。医保部门多次与刘某某协商退回事宜,刘某某拒不退还。2019年8月,医保部门将刘某某不当得利一案向鱼台县人民法院提起诉讼。2019年8月15日法院公开开庭审理,2019年9月26日法院判决刘某某返还医保部门不当得利4681.67元。

案例3:鱼台县郭某某欺诈骗保案

鱼台县郭某某在2018年11月5日至2018年11月17日期间,借用其姐姐的身份证,在济宁市第一人民医院东院区风湿免疫科住院治疗,共发生医疗费用10106.49元,违规报销基金2731.95元,属于欺诈骗保行为。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条:“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款”;《山东省医疗保障基金监督管理办理(试行)》第三十一条第一款:“金额在5000元以下的,处骗取数额2倍以上3倍以下的罚款”。医保部门作出以下处理:(一)责令当事人改正上述违法行为;(二)责令退回违规费用2731.95元;(三)对违规金额2731.95元处以二倍罚款,罚款金额5463.9元。

 

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