我市出台医疗保障综合执法

“双随机、一公开”监管工作实施方案

为进一步强化医疗保障基金监管，规范定点医药机构服务行为，近期，市医疗保障局出台医疗保障综合执法“双随机、一公开”监管工作实施方案。方案中明确了“双随机、一公开”的总体要求，制定了两定机构检查重点，规范了“双随机、一公开”工作程序。

“双随机、一公开”是指本着依法实施、公开透明、联合监管的原则，由医疗保障部门依据相关法律法规规章规定，随机抽取检查全市定点医药机构，随机选派医疗保障部门行政执法人员进行执法检查，及时公开抽查情况及查处结果的监管方式。

定点医疗机构重点检查：虚假宣传、以体检等名义诱导、骗取参保人员住院等行为；留存、盗刷参保人员医保卡等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；协助参保人员开具药物用于变现、从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为。

定点零售药店重点检查：将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成医保药品、医疗器械交易结算的；伪造、变造处方、提供虚假医疗费用凭据、账本、结算报表、资料等；留存、盗刷参保人员医保卡配药的、刷卡配药套现的；伪造、编造、涂改药品进货单的，篡改药品“进、销、存”数据的；私自将非定点机构接入医保信息系统的；为非定点医药机构刷卡代结算的；未建立规范财务制度的，未规范开展盘库制度的；超量配药的，更改处方配药的，违反医疗保险用药范围、用药品种规定配药的；执业药师不在岗销售处方药的；其他违法违规及欺诈骗保等行为。

在建立健全随机抽查事项清单和全市协议医药机构及执法人员名录库基础上，根据被检查对象情况设置不同的抽查比例和频次，制定年度随机抽查工作计划。通过抽签、摇号、电脑随机生成等方式，从名录库中随机抽取确定被检查对象和执法检查人员开展执法检查。对随机检查中发现的重大问题及相关处理意见及时报备市级业务主管部门；对抽查情况及查处结果及时向社会公布，接受监督；对被取消定点协议、违规违法性质恶劣的纳入全市诚信系统。

市医疗保障局将进一步增强责任意识，扎实组织实施“双随机、一公开”相关工作，进一步推进依法行政履职，规范行政权力运行，增强行政执法透明度，全力维护我市医保基金安全。