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典型事例——云南省8起典型欺诈骗保案例

发布日期:2020-04-10 09:24
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典型事例——云南省8起典型欺诈骗保案例

3月31日,云南省医疗保障局举行“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月启动仪式,据介绍,2019年全省各级医保部门实现定点医药机构现场检查全覆盖,处理违规医药机构9470家,解除服务协议104家,追回医保基金3.74亿元(其中追回定点医药机构违规费用3.5亿元,追回参保人员违规费用0.24亿元),兑现举报奖励6.46万元,公开曝光典型案例120件,有效维护了医保基金安全。

仪式上,云南省医疗保障局对打击欺诈骗保8起典型案例进行了通报。

一、红河州蒙自市医疗保障局工作人员李艳涉嫌利用职务之便套取医保基金案

经查,蒙自市医疗保障局工作人员李艳在2017年6月24日至2017年9月24日期间,利用其曾主持过医保中心工作便利条件向系统工程师索要手工调账授权。于2018年10月至2019年9月期间利用其手工调账的授权,分别向亲朋好友的医保卡个人账户划入大额医保基金,然后通过医药机构以刷卡买药、保健品的方式进行消费或套取现金。李艳涉嫌贪污医保基金被移交司法机关追究刑事责任,蒙自市人民法院认定李艳犯贪污罪,判处有期徒刑4年,并处罚金40万元,追缴违法所得。

二、沧源佤族自治县友谊医院诱导参保人住院骗取医保基金案

经查,沧源佤族自治县友谊医院在2018年9月至12月期间,采取减免住院费用个人应支付部分、免费接送病人、免费提供就餐等方式诱导参保人员住院。抽查19份病历中有12份病历涉及违规费用,12人均为建档立卡贫困人口,涉及医疗费用4.27万元,其中:统筹基金费用3.69万元。医保部门依据相关规定追回违规费用的3倍违约金12.81万元,并扣除2018年9月至2018年12月的服务质量保证金21.2万元,合计追回违规费用37.69万元,暂停友谊医院医保结算系统3个月。

三、泸西生殖医学医院挂床住院骗取医保基金案

经查,泸西生殖医学医院存在不合理用药、过度治疗等违反服务协议的行为,共涉及医保基金11.99万元。医保部门依据相关规定,责令泸西生殖医学医院退回医保基金11.99万元,并处终止医保服务协议,关闭医保支付系统,3年内不得申报医保定点医疗机构。

四、建水县中医医院虚列费用骗取医保基金案

经查,建水县中医医院院长引导医务人员多开多记药品、耗材,以虚增成本方式套取医保基金82.98万元。医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定,追回被骗取的医保基金82.98万元,下一步将对该医院实施行政处罚。

五、冒用建档立卡贫困人口待遇骗取医保基金案

经查,住院患者高某某在广东摔伤被家人接回后,送至罗平县人民医院脊柱创伤外科住院治疗,其本人未参加城乡居民医疗保险,冒用本村建档立卡贫困人口殷某某的户口簿和健康扶贫服务证冒名住院。由于罗平县人民医院对患者就医身份把关不严,医保部门扣回罗平县人民医院违规费用6.82万元,并按违规费用的4倍追回违约金27.3万元,同时责令高某某退回骗取的医保基金1.97万元。

六、昆明新康生耳鼻喉医院诱导参保人员住院骗取医保基金案

经查,昆明新康生耳鼻喉医院以开展“助老助残·听力健康”公益行动为名目,通过宣传免费住院、免费接送病人等方式,诱导、组织参保人员住院。医保部门依据相关规定,责令退回违规费用1478.56万元,扣除服务质量保证金52.93万元,合计追回费用1531.49万元,并终止医保服务协议,关闭医保支付系统。

七、云南疼痛病医院多传手术费骗取医保基金案

经查,云南疼痛病医院存在多传关节镜手术及相应费用至昆明市城乡医疗保险管理信息系统骗取医保基金,涉及违规费用5.96万元。同时通过审核发现8份病历存在病历记录、手术记录与参保人员实际病情、手术部位不一致的情况,涉及违规费用10.05万元。医保部门依据相关规定,拒付违规费用16.02万元,按多传医疗费用的5倍追回违约金29.83万元,扣除服务质量保证金23.5万元,合计追回违规费用69.35万元,并处暂停医保支付系统6个月。

八、东川区福鑫平价药店等三家药店虚传药品骗取医保基金案

经查,东川区福鑫平价药店12种药品医保系统上传数大于销售数,5种药品无随货同行单;东川区福鑫平价药店一分店14种药品的医保系统上传数大于销售数;东川区福鑫平价药店白云店22种药品销售明细与医保上传明细不符,3家药店违规费用共计3.8万元。医保部门依据相关规定,对3家药店拒付违规费用3.8万元,按照违规费用的5倍追回违约金19万元,扣除服务质量保证金7.32万元,合计追回违规费用30.12万元,并处终止医保服务协议,关闭医保支付系统。

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