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居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读

发布日期:2019-09-12 11:17
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居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读

 

一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹?

普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由居民医疗保险基金支付的制度

二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些?

参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员享受门诊统筹待遇,参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇

三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是?

(一)依托基层。普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室(所)实施。

(二)保障基本。医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物,保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。

(三)方便就医。参保居民就近选择定点医疗机构,就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。

(四)总额控制。医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算,实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法,建立医疗费用控制的激励约束机制。

四、普通门诊统筹基金如何筹集?

普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨,个人不缴费。普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准,按每人每年70元的标准筹集使用。

五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么?

(一)起付标准:一个年度内,参保居民在乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元,每日负担一次;村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室(所)不设起付标准。

(二)支付比例:与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用,起付标准以上的部分,由门诊统筹基金支付50%;未签约的,由门诊统筹基金支付40%。

(三)最高支付限额:一个年度内,居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。

六、普通门诊统筹的享受期?

居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。

七、普通门诊统筹就医疗服务如何规定?

居民门诊统筹实行定点就医管理。参保居民以参保地乡镇(街道)为主进行就近签约就医。实施普通门诊统筹制度起步阶段,参保居民以参保地乡镇(街道)为主,在医疗保险信息系统自动默认签约本乡镇(街道)所属定点医疗机构;个人如需选择县域内其他定点医疗机构的,可自行签约,填写《济宁市居民基本医疗保险门诊统筹签约登记表》,由定点医疗机构通过医保信息系统上传至医保经办机构确认,医疗保障部门相应调整涉及定点医疗机构的统筹额度;门诊统筹制度逐步完善后,参保居民实行个人自愿选择、实名签约制度。高等院校学生、市属以上中专和技工院校的学生选择本学校卫生室(所)作为门诊就医的定点医疗机构。

济医保发〔2019〕25号-关于印发《济宁市居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》的通知.pdf


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